Форма записи на индивидуальные занятия

Необходимо заполнить поля, выделенные таким специальным шрифтом.

Вид активности	горные лыжи
Ваше имя	имя контактного лица
Пожалуйста телефон	например (098) 765-43-21 и тп
Ваш e-mail	адрес электронной почты
Год рождения ученика	год
Уровень владения снарядом	начинающий (start) владеющий (advance) эксперт (expert)
Выберите дату занятия	Задать дату
Какое Вам удобно время?	-------------- 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00
Курорт куда Вы хотели бы отправиться	-------------- юг москвы -ВЫБИРАЕТ ИНСТРУКТОР Авориаз Андорра Байкальск Болгария Бутово В Москве Волен Волен или Сорочаны Воробъевы горы все равно Всеравно за границу Заявлена школа в бормио - но с Зелден или Московская область или Сорочаны или Степаново как вариант Шуколово Кант Кировск Хибины Клуб Леонида Тягачева Красногорск возможно Крылатское Куркино Любой Майерхофен майорка Москва Москва или Моск область Нагорная Новопеределкино норвегия обычно катаемся в Степаново Подмосковье Приэльбрусье снежком Сорочаны Степаново тема для обсуждения труба в красногорске Узкое Чулково шерегеш Шуколово Ясенево Яхрома
курорт если нет в списке	Введите пожалуйста название курорта или базы, если ее нет в списке
дополнительно	Введите пожалуйста дополнительные пожелания и сведения